В отдел кадров
____________________________ (название организации)
от _____________________________________
должность ______________________________
структурное подразделение ______________
Ф.И.О. _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Реализуя свое право на получение полной и достоверной информации об условиях труда и существующем риске повреждения здоровья, предусмотренное ст. 219 Трудового кодекса РФ, а также руководствуясь ст. 212, 213 Трудового кодекса РФ, Федеральным законом от 28.12.2013 № 426‑ФЗ «О специальной оценке условий труда» и Приказом Минздрава России от 28.01.2021 № 29н «Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников…»,
ПРОШУ:
1. Предоставить мне для ознакомления и (по возможности) копию карты специальной оценки условий труда по моему рабочему месту (указать должность, подразделение и, при наличии, номер рабочего места), с указанием установленного класса (подкласса) условий труда и перечня выявленных вредных и (или) опасных производственных факторов.
2. Предоставить сведения о том, какие именно вредные и (или) опасные производственные факторы и (или) виды выполняемых работ на моем рабочем месте, установленные по результатам специальной оценки условий труда, являются основанием для направления меня на обязательные периодические медицинские осмотры, с указанием ссылок на соответствующие позиции Перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры работников, утвержденного Приложением № 1 к Приказу Минздрава России от 28.01.2021 № 29н.
Письменный ответ на настоящее заявление прошу предоставить в установленном у работодателя порядке.
«___» ________ 20__ г. _____________________ /______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
---
Для справки, на которые Вы уже ссылаетесь в тексте заявления:
• ст. 212 ТК РФ — обязанности работодателя по обеспечению безопасных условий труда, проведению СОУТ и медосмотров;
• ст. 213 ТК РФ — обязательные предварительные и периодические медосмотры;
• ст. 219 ТК РФ — право работника на информацию об условиях труда и рисках;
• Федеральный закон от 28.12.2013 № 426‑ФЗ «О специальной оценке условий труда»;
• Приказ Минздрава России от 28.01.2021 № 29н (Порядок медосмотров и Перечень факторов/работ в Приложении № 1).
Если нужно, могу адаптировать текст под конкретную организацию (гос/частная, есть ли профсоюз и т.п.).